Przeczytasz w: 4 min.
Torasemid w terapii nadciśnienia tętniczego - kiedy i jak należy go stosować?
Najważniejszym zagadnieniem jest pytanie o rolę diuretyków pętlowych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Według obowiązujących obecnie wytycznych opracowanych przez European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC) diuretyki pętlowe powinny zająć miejsce diuretyków tiazydowych lub tiazydopodobnych, gdy szacowany wskaźnik przesączania kłębuszkowego (eGFR) spada poniżej 30 ml/min/1,73 m2 lub gdy stężenie kreatyniny przekracza 1,5 mg/dl.
Najważniejsze informacje:
- Badania wykazały, że stosowanie torasemidu w dawce 2,5mg/dobę wiąże się ze stosunkowo niewielką liczbą skutków ubocznych.
- Efektem stosowania torasemidu jest relatywnie nieduża utrata potasu - lek z jednej strony chroni przed hipokaliemią, a z drugiej przed hiponatermią.
- Ze względu na to, że torasemid w mniejszym stopniu niż diuretyki tiazdydowe i tiazydopodobne indukuje hiperurykemię , wydaje się lepszym lekiem w sytuacji, gdy u chorego wymagającego diuretyku w leczeniu NT, stwierdza się wysokie stężenie kwasu moczowego.
Zalecenia ESH/ESC nie wymieniają jednak konkretnego leku, który powinien być preferowany w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Oczywistym wskazaniem do stosowania diuretyków pętlowych jest także nadciśnienie tętnicze towarzyszące ostremu uszkodzeniu nerek oraz nadciśnienie występujące u chorych z masywnymi obrzękami (np. w zespole nerczycowym).
Umiarkowane i średnio nasilone nadciśnienie tętnicze może być leczone od początku małymi dawkami diuretyków pętlowych (np. torasemidem w dawce 2,5–5 mg), jednak tego typu postępowanie nie znalazło się w rekomendacjach grup ekspertów (diuretyki pętlowe nie należą do leków pierwszego wyboru w nadciśnieniu). Badania wykazały, że stosowanie torasemidu w dawce 2,5 mg na dobę wiąże się z niewielką liczbą skutków ubocznych, w tym z niskim odsetkiem zaburzeń elektrolitowych (np. hiponatremii, hipokaliemii), oraz nie zmienia w istotny sposób aktywności osi renina-angiotensyna-aldosteron. Skuteczność hipotensyjna 2,5 mg torasemidu jest taka sama jak 2,5 mg indapamidu, 25 mg hydrochlorotiazydu lub 25 mg chlortalidonu. Niektórzy autorzy zwracają także uwagę na efekt hipotensyjny torasemidu (obecny przy dawkowaniu na poziomie 2,5–5 mg) niezwiązany z działaniem diuretycznym – lek ten może hamować skurcz naczyń indukowany endoteliną i angiotensyną II oraz nasilać syntezę tlenku azotu i prostaglandyn. Stosowany długotrwale może przyczyniać się do zahamowania procesów remodelingu serca i naczyń (powszechnie występującego powikłania nadciśnienia tętniczego) w związku z działaniem antyaldosteronowym.
Diuretyki pętlowe w mniejszym stopniu niż tiazydowe i tiazydopodobne wpływają na ryzyko rozwoju hiponatremii. Leki te nie zaburzają procesu rozcieńczania moczu – wydalanie wody i sodu podczas ich stosowania jest proporcjonalne. W przypadku diuretyków tiazydowych i (w mniejszym stopniu) tiazydopodobnych utrata sodu jest nieproporcjonalnie duża w stosunku do wydalania wody (defekt rozcieńczania moczu). Z tego punktu widzenia włączanie małych dawek torasemidu do terapii nadciśnienia tętniczego może być szczególnie uzasadnione w przypadku pacjentów z dużą skłonnością do hiponatremii, wynikającą chociażby z towarzyszących współchorobowości i przyjmowanych leków zaburzających odpowiednie wydzielanie hormonu antydiuretycznego (ADH, wazopresyna). Efektem stosowania torasemidu jest ponadto relatywnie nieduża utrata potasu – lek ten z jednej strony chroni pacjentów przed hipokaliemią, a z drugiej strony przed hiponatremią, ponieważ hipokaliemia jest czynnikiem usposabiającym do przechodzenia jonów sodu do komórek. Podawany w dawce 2,5–5 mg ma słabsze działanie kaliuretyczne niż diuretyki tiazydowe, a obserwacje sugerują ustąpienie efektu kaliuretycznego po ok. 7 dniach terapii. Ponieważ torasemid w mniejszym stopniu niż diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne indukuje hiperurykemię, wydaje się także lepszym lekiem w sytuacji, gdy u chorego, który wymaga diuretyku w leczeniu nadciśnienia tętniczego, stwierdza się wysokie stężenie kwasu moczowego. Należy jednak podkreślić, że powyższe rozważania na temat preferencyjnego stosowania torasemidu w niektórych grupach pacjentów z nadciśnieniem tętniczym są oparte na analizie mechanizmu działania tego leku oraz wynikach stosunkowo nielicznych badań prospektywnych. Czynnikiem ograniczającym sformułowanie jednoznacznych i uniwersalnych wskazań do zastosowania torasemidu w nadciśnieniu tętniczym jest brak badań pozwalających na ocenę wpływu tego leku na rokowanie i częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych (outcome studies).
Diuretyki pętlowe blokują kanały NKCC2 (sodowo-chlorkowo-potasowe) nie tylko w samej pętli Henlego, lecz także w komórkach plamki gęstej. Stosowanie leków moczopędnych z tej grupy „wyłącza” efekt tzw. sprzężenia cewkowo-kłębuszkowego (zjawisko „informowania” aparatu przykłębuszkowego o nadmiernej utracie sodu, prowadzące do skurczu tętniczki doprowadzającej krew do kłębuszka i do zmniejszenia filtracji). Efekt sprzężenia cewkowo-kłębuszkowego jest w ostatnim czasie przedmiotem dużego zainteresowania w związku z potencjalnymi mechanizmami nefroprotekcyjnymi przypisywanymi inhibitorom kotransportera sodowo-glukozowego (SGLT2). Może to oznaczać, że diuretyki pętlowe w nadciśnieniu tętniczym nie tylko nie hamują nadmiernej filtracji, lecz wręcz ją nasilają (co może być korzystne z punktu widzenia efektu diuretycznego, ale w długich odstępach czasu przypuszczalnie sprzyja uszkodzeniu kłębuszków w mechanizmie hiperfiltracji). Rzeczywiste znaczenie tego mechanizmu dla pacjentów nie jest jak dotąd znane.
AUTOR: Prof. dr hab. med. Tomasz Stompór
Piśmiennictwo
Piśmiennictwo
Opracowano na podstawie:
1. Fortuño A, Muñiz P, Ravassa S et al. Torasemide inhibits angiotensin II-induced vasoconstriction and intracellular calcium increase in the aorta of spontaneously hypertensive rats. Hypertension 1999; 34(1): 138–143. 2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31(7): 1281–1357. 3. Malha L, Mann SJ. Loop Diuretics in the Treatment of Hypertension Curr Hypertens Rep 2016; 18(4): 27. 4. Reyes AJ. Diuretics in the therapy of hypertension. J Hum Hypertens 2002; 16(Suppl 1): S78–S83. 5. Rimoldi SF, Messerli FH, Bangalore S, Scherrer U. Resistant hypertension: what the cardiologist needs to know. Eur Heart J 2015; 36(40): 2686–2695. 6. TORAFIC Investigators Group. Effects of prolonged-release torasemide versus furosemide on myocardial fibrosis in hypertensive patients with chronic heart failure: a randomized, blinded-end point, active-controlled study. Clin Ther 2011; 33(9): 1204–1213. 7. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS et al. 2017. ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018; 71(19): e127–e248. 8. Cosin J, Diez Jl. Torsemide in chronic heart failure: results of the TORIC study. Eur J Heart Fail 2002; 4(4): 507–513. 9. Buggey J, Mentz RJ, Pitt B et al. A reappraisal of loop diuretic choice in heart failure patients. Am Heart J 2015; 169(3): 323–333. 10. Damman K, Testani JM. The kidney in heart failure: an update. Eur Heart J 2015; 36(23): 1437–1444. 11. Eshaghian S, Horwich TB, Fonarow GC. Relation of loop diuretic dose to mortality in advanced heart failure. Am J Cardiol 2006; 97(12): 1759–1764. 12. Mentz RJ, Buggey J, Fiuzat M et al. Torsemide versus furosemide in heart failure patients: insights from Duke University Hospital. J Cardiovasc Pharmacol 2015; 65(5): 438–443. 13. Mentz RJ, Velazquez EJ, Metra M et al. Comparative effectiveness of torsemide versus furosemide in heart failure patients: insights from the PROTECT trial. Future Cardiol 2015; 11(5): 585–595. 14. Mentz RJ, Hasselblad V, DeVore AD et al. Torsemide Versus Furosemide in Patients with Acute Heart Failure (from the ASCEND-HF Trial). Am J Cardiol 2016; 117(3): 404–411. 15. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; 37(27): 2129–2200. 16. Reyes AJ. Diuretics in the treatment of patients who present congestive heart failure and hypertension. J Hum Hypertens 2002; 16(Suppl 1): S104–S113. 17. ter Maaten JM, Dunning AM, Valente MA et al. Diuretic response in acute heart failure – an analysis from ASCEND-HF. Am Heart J 2015; 170(2): 313–321. 18. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J Am Coll Cardiol 2017; 70(6): 776–803. 19. Ozierański K, Balsam P, Kapłon--Cieślicka A et al. Comparative analysis of long-term outcomes of torasemide and furosemide in heart failure patients in heart failure registries of the European Society of Cardiology. Cardiovasc Drugs Ther 2019; w druku. 20. de la Sierra A. Mitigation of calcium channel blocker-related oedema in hypertension by antagonists of the renin-angiotensin system. J Hum Hypertens 2009; 23(8): 503–511. 21. Yao Y, Zhang J, Zhang Y et al. Can torsemide and combination of loop diuretics improve mortality in patients with chronic heart failure after discharge? Int Heart J 2018; 59(4): 813–820.
