W badaniu CHARM prawie połowa pacjentów z PChN miała eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 (15,6% wszystkich badanych).

Wśród ogółu chorych z NS zaburzenia funkcji nerek występują często, a ponieważ przy eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 diuretyki tiazydowe już nie działają, to zastosowanie pętlowych leków moczopędnych jest leczeniem nie tylko z wyboru, ale wręcz z konieczności. Torasemid, oprócz efektu diuretycznego, wykazuje również szereg działań mogących sugerować blokowanie aktywności osi renina-angiotensyna-aldosteron (patrz odpowiedź na pytanie 3), co powoduje, że preparat ten jest dobrą alternatywą dla stosowanego powszechnie furosemidu.

Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego początkowe dawki furosemidu w NS powinny wynosić 20–40 mg/dobę, a przeciętne dawkowanie to 40–240 mg/dobę; w przypadku torasemidu dawki początkowe i przeciętne wynoszą odpowiednio 5–10 mg/dobę oraz 10–20 mg/dobę (tak znacząca różnica w dawkowaniu i w rozpiętości dawek pomiędzy preparatami wynika głównie z pełnej przewidywalności wchłaniania i biodostępności torasemidu po podaniu doustnym). Dawkowanie diuretyków pętlowych nie może być niezmienne, nawet u stabilnych chorych z NS. Dawki tych leków powinny być modyfikowane, aby dostosować je do bieżących, zmieniających się potrzeb pacjentów (łącznie z okresowym ich odstawianiem), wynika to z wahań diurezy dobowej, objętości przyjmowanych płynów, a w przypadku furosemidu – mało przewidywalnej farmakokinetyki (m.in. dużej wewnątrzosobniczej zmienności wchłaniania z przewodu pokarmowego oraz zależności pomiędzy wchłanianiem a spożywanymi posiłkami). Torasemid wchłania się po podaniu doustnym w 80–100% niezależnie od pokarmów (furosemid w 10–100%). Wśród pacjentów współpracujących, bez problemów poznawczych, zdolnych do prowadzenia samokontroli, i/lub ich opiekunów powinno się prowadzić edukację w zakresie samodzielnego modyfikowania dawek diuretyków pętlowych (np. zwiększania dawek w razie wystąpienia duszności, obrzęków lub ograniczeń w wykonywaniu wysiłku). Za sygnał do samodzielnego zwiększenia dawki diuretyku pętlowego uważa się przyrost masy ciała o 2 kg w ciągu 3 dni (codzienne monitorowanie ciężaru ciała jest nieodzownym elementem terapii chorych z NS wymagających diuretyków pętlowych). Niezbędne może być także postępowanie odwrotne: konieczność zmniejszenia dawki diuretyku pętlowego przy nadmiernym spadku masy ciała, hipotonii i objawach hipoperfuzji narządowej.

Obserwacje kliniczne wskazują, że zapotrzebowanie na diuretyki pętlowe jest tylko nieznacznie mniejsze u chorych z NS z zachowaną frakcją wyrzutową. Preparaty te mają zatem zastosowanie w leczeniu NS zarówno z obniżoną, jak i zachowaną frakcją wyrzutową.

W ostrej NS u wszystkich chorych objawowych diuretyki pętlowe powinny być podawane dożylnie. Podczas leczenia koniecznie należy monitorować stopień nasilenia objawów, objętość diurezy, stężenie elektrolitów i czynność nerek. U pacjentów, którzy dotąd nie przyjmowali diuretyków drogą doustną, dawka początkowa dożylnego furosemidu powinna wynosić 20–40 mg/dobę, a dawka torasemidu 10–20 mg/dobę. U osób przyjmujących diuretyki pętlowe przed wystąpieniem aktualnego epizodu zaostrzenia NS dawka dożylna powinna być co najmniej równa doustnej (w przypadku furosemidu dożylne podanie dawki równoważnej dawce doustnej może wywołać bardzo znaczący przyrost diurezy ze względu na dużą zmienność wchłaniania leku; w przypadku torasemidu efekt diuretyczny ekwiwalentnych dawek po podaniu doustnym i dożylnym jest podobny, więc przy zaostrzeniu NS należy rozważyć podanie dawki dożylnej większej od stosowanej dotąd doustnie). Diuretyki pętlowe mogą być podawane jako bolusy co kilka godzin lub w postaci ciągłego wlewu. W zależności od reakcji organizmu i objawów klinicznych modyfikuje się dawki przy kolejnych bolusach lub zmienia tempo wlewu. Dostępne dane nie pozwalają na jednoznaczne wskazanie przewagi ciągłego wlewu diuretyku nad stosowaniem leku w formie bolusów (choć ta pierwsza forma podawania jest często preferowana przez klinicystów). Do leczenia chorych, którzy nie odpowiadają na dożylne diuretyki pętlowe w monoterapii (tzn. objawy nadal się utrzymują lub występują oporne obrzęki), warto dodać diuretyk tiazydowy lub MRA w celu bardziej kompletnego zablokowania resorpcji zwrotnej sodu wzdłuż nefronu. W ostrej NS z objawami hipoperfuzji i hipotonii diuretyków pętlowych należy unikać; ich ponowne włączenie warto rozważyć, jeśli po przywróceniu prawidłowej perfuzji narządowej objawy nadal się utrzymują. Podczas terapii diuretykami pętlowymi w ostrej (zdekompensowanej) NS obserwuje się zazwyczaj wzrost kreatyniny i spadek GFR; okazuje się jednak, że w dalszej perspektywie lepiej rokują chorzy, u których w trakcie leczenia diuretykami doszło do hemokoncentracji (wzrost wartości hematokrytu) oraz wzrostu stężenia kreatyniny (świadczy to o dobrej odpowiedzi diuretycznej, a przejściowe pogorszenie perfuzji nerkowej jest akceptowalną „ceną” odnoszonych przez pacjenta korzyści odległych).

Diuretyki pętlowe (zwłaszcza w dużych dawkach) powinny być stosowane bardzo ostrożnie w kardiomiopatii przerostowej ze zwężeniem drogi odpływu, choć w razie wystąpienia duszności, zastoju lub obrzęku płuc podanie tych leków może być niezbędne.

Odległe obserwacje pacjentów hospitalizowanych z powodu NS, którym przy wypisie ze szpitala przepisano torasemid lub furosemid, nie dostarczają jednoznacznych argumentów uzasadniających przewagę któregoś z wymienionych preparatów z punktu widzenia zapobiegania pogorszeniu przebiegu NS i ponownym hospitalizacjom. W prowadzonych badaniach obserwacyjnych chorzy otrzymujący przy wypisie torasemid mieli bardziej zaawansowaną (cięższą) postać NS, wyrażoną zarówno nasileniem objawów klinicznych, jak i parametrami echokardiograficznymi i stężeniem badanych biomarkerów. Torasemid wykazywał pewne przewagi w redukcji nawrotu objawów i w zmniejszeniu liczby ponownych hospitalizacji z powodu NS, jednak zwykle różnice te nie osiągały poziomu istotności statystycznej. 

Warto wspomnieć, że dawki diuretyków pętlowych są swego rodzaju farmakologicznym biomarkerem ciężkości NS: wraz ze zwiększaniem dawek tych leków zwiększa się liczba czynników ryzyka powikłań NS oraz klinicznych, echokardiograficznych i biochemicznych wykładników ciężkości NS. Co ciekawe, analizy wieloczynnikowe wskazują, że dawka furosemidu jest niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań u pacjentów z NS, także po skorygowaniu do większości innych zmiennych wpływających na rokowanie chorych z NS. Do przyczyn tego zjawiska zalicza się m.in. rozwój dyselektrolitemii, hipotonię z hipoperfuzją oraz dalszą aktywację osi renina-angiotensyna-aldosteron po zastosowaniu tego leku. Niewykluczone, że torasemid nie wykazywałby tak niekorzystnego, proporcjonalnego do dawki wpływu na rokowanie, biorąc pod uwagę jego unikatowe, korzystne z punktu widzenia terapii NS (patrz niżej) właściwości farmakologiczne. Teza ta nie została jednak dotąd zweryfikowana. Najważniejszym badaniem, w którym porównano skuteczność działania torasemidu ze skutecznością furosemidu w NS, pozostaje badanie TORIC, które wykazało przewagę torasemidu we wszystkich analizowanych punktach końcowych (zgony w mechanizmie sercowo-naczyniowym, nagłe zgony, zgony niezależnie od przyczyny). Niestety, badanie to nie spełnia rygorystycznych kryteriów EBM – nie było randomizowane, a interwencja terapeutyczna nie była zaślepiona.

 

---